Quelles affections peuvent être traitées ?

Les affections les plus couramment pris en charge sont :

• Les ruptures ligamentaires : ligament croisé antérieur, ligament croisé postérieur, lésion multiligamentaire.
• Les lésions méniscales : lésions traumatiques, lésions dégénératives, séquelles de méniscectomie. Une réparation (suture méniscale) ou une régularisation (méniscectomie) peuvent être réalisées. Lors de douleurs persistantes et importantes après méniscectomie, dans de rares cas, un remplacement méniscal (substitut ou allogreffe) peut être réalisé.
• Les lésions cartilagineuses : Une régularisation est le plus souvent réalisée. Dans certains cas, une reconstruction (greffe) ou un remplacement du cartilage atteint (substitut) peuvent être réalisées.

L’intervention chirurgicale :

L’intervention chirurgicale sous arthroscopie est réalisée au bloc opératoire en chirurgie ambulatoire. La durée de l’intervention dépend du geste à réaliser. Elle varie le plus souvent entre 15 minutes et 1h.

Elle peut parfois être plus longue selon la complexité des lésions et du geste à réaliser.

Les suites post-opératoires :

Les suites post-opératoires d’une arthroscopie du genou sont le plus souvent simples et permettent un retour rapide à la vie active et progressif à la vie sportive. Elles dépendent du geste réalisé.

Les complications :

L’arthroscopie a permis de diminuer de manière très importante la survenue de complications par rapport à la chirurgie classique nécessitant de plus grandes cicatrices. Les principales complications sont le saignement (hématome ou hémarthrose), l’infection, la phlébite, une raideur articulaire, une algodystrophie. Il existe par ailleurs des complications spécifiques fonctions du type de chirurgie réalisée.

Dans les deux cas, le sport, notamment sur terrain dur, est facteur important. Une fente se crée dans le ménisque et un fragment plus ou moins important peut s’en détacher et parfois venir se bloquer dans le genou.

Chez les patients plus âgés, l’opération du ménisque est moins fréquente. Du fait de son usure, sa réparation et sa cicatrisation est plus difficile à partir de 50 ans. Retirer un ménisque provoquerait, une accélération de l’usure du cartilage des os et de l’arthrose. D’autres traitements non chirurgicaux sont alors préférés, souvent au grand regret des patients qui espéraient une ablation de leur ménisque afin de reprendre une activité sportive comme du temps de leurs 20 ans.... En revanche, l’intervention chirurgicale est préconisée pour retirer un morceau important de ménisque qui s’est détaché et qui reste bloqué à l’intérieur du genou. 

Quel que soit l’âge, le diagnostic associe un examen clinique et un examen radiologique. L’IRM est nécessaire au diagnostic, elle permet de décrire la lésion du ménisque et de rechercher des lésions associées, en particulier du cartilage ou ligaments croisés. Mais l’IRM est prise sur un patient couché, et peut sous estimer les lésions d’usure. Le cliché dit en Schuss permet de compléter le diagnostic, il est réalisé sur un patient debout, en charge à 30° de flexion. 

1) Chez les patients jeunes 

Symptômes :

Généralement, la lésion d’un ménisque chez un patient de 15 à 30 ans intervient de façon subite pendant la pratique d’une activité sportive à la suite d’un mauvais positionnement ou d’une trop forte sollicitation du genou au cours de l’effort. Une douleur vive survient. Le genou peut également se bloquer complètement lorsqu’un morceau conséquent du ménisque se déchire. Une prise en charge en urgence est alors indispensable.

Traitement :

De grands progrès ont été réalisés ces dernières années dans les techniques de suture des ménisques et de méniscectomie. Les interventions s’effectuent sous arthroscopie, ce qui évite d’ouvrir le genou comme on le faisait auparavant. Deux ou trois petites incisions de moins d’un centimètre sont effectuées pour laisser passer un ou deux instruments et une caméra (arthroscope) afin de suturer le ménisque. L’intervention est réalisée en ambulatoire tout comme la méniscectomie partielle. Selon le souhait du patient, l’anesthésie est locorégionale (une moitié ou la totalité du rachis ou les nerfs du bloc crural-fémoral) ou générale. 

Après une méniscectomie partielle, il faut impérativement rester au calme, avec de la glace pour faire dégonfler le genou traumatisé par l'acte chirurgical. On peut remarcher normalement après sept à dix jours, mais il faut attendre six à huit semaines avant de reprendre le sport. Il est de toute façon conseillé de suivre une rééducation chez un kinésithérapeute notamment pour les plus sportifs. 

En cas de suture, la rééducation est plus longue, et il faut compter un délai de trois mois avant de refaire du sport. La suture d’un ménisque réussit dans 85% des cas. Dans les 15% d’autres cas pour lesquels la cicatrisation échoue, une deuxième intervention est nécessaire, pour retirer la partie qui n’a pas cicatrisé. 

2) Chez les patients après 40-50 ans 

Symptômes :

Les principaux signes qui peuvent indiquer une usure ou une lésion dégénérative des ménisques sont les douleurs apparaissant à l’effort (activité sportive ou professionnelle) lorsque, par exemple, le patient pivote sur lui-même ou s’accroupit. Parfois, des douleurs peuvent le réveiller la nuit lorsqu’il change de position dans son lit. En revanche, une gêne pendant la marche reste peu fréquente. 

Traitement :

• La visco-supplémentation pour commencer Pour les ménisques usés et douloureux, les infiltrations intra-articulaires longtemps pratiquées sont de moins en moins réalisées. On leur préfère aujourd’hui la visco-supplémentation. Celle-ci consiste à injecter un produit (acide hyaluronique, par exemple) qui redonne de la viscosité au liquide synovial présent à l’intérieur du genou. Cela permet de mieux tolérer l’usure du cartilage. Ces injections, qui ne réparent pas le ménisque mais soulagent les douleurs, s’effectuent une fois par mois durant trois mois. Leur effet peut durer de six mois à un an, après quoi, il est nécessaire de les renouveler lorsque les douleurs réapparaissent. 

• La chirurgie dans certains cas Lorsque les douleurs persistent durablement malgré les injections, l’arthrose n’est peut être pas la seule cause. Il se peut qu’un morceau important du ménisque soit déchiré et bloqué à l’intérieur du genou. Dans ce cas, une intervention chirurgicale en ambulatoire similaire à celle des patients jeunes peut être pratiquée afin d’enlever le fragment de ménisque mais sans pratiquer de suture. On vérifie alors que les cartilages sont en bon état à l’aide d’une radiographie en charge effectuée en position “schuss“ (le genou plié comme la posture de ski du même nom), condition nécessaire pour que l’intervention apporte un réel bénéfice. Il est conseillé toutefois de ne pas se précipiter. Les douleurs liées au ménisque peuvent s’estomper et disparaître, le temps que le genou se “règle“ et trouve un nouvel équilibre. 

Cet article a été rédigé par la Société française d’Arthroscopie et la SOFCOT. 

http://www.sofcot.fr/Infos-Patients/Toutes-les-actualites-grand-public/Genou-tout-savoir-sur-la-prise-en-charge-des-menisques-blesses-ou-uses

Reconstruction du ligament croisé antérieur 

L’intervention permet de remplacer le ligament croisé antérieur rompu par un nouveau ligament, reconstitué à partir d’un de vos tendons. Ce ou ces tendons sont prélevés sur la jambe du même côté que la ligamentoplastie. Les tendons utilisés peuvent être les tendons ischio-jambiers (tendon du demitendineux et/ ou du droit interne (gracilis)), à la face interne du genou ou les tendons de l’appareil extenseur (tendon quadricipital ou rotulien, à la face antérieure de la cuisse). L’intervention se fait sous arthroscopie : une caméra et des instruments sont introduits dans le genou par de petites incisions. D’éventuelles lésions des ménisques sont traitées dans le même temps. Conformément à l’anatomie du genou, des tunnels osseux sont creusés dans le fémur et le tibia, afin de recevoir la greffe tendineuse. Enfin, celle-ci est fixée à l’os, le plus souvent par des systèmes de vis résorbables ou d’appuis corticaux. Cette intervention dure environ 30 minutes. 

En cas de nécessité, un geste additionnel de renfort latéral sera réalisé (cf reconstruction du ligament anterolatéral). 

Protocole de rééducation 

Un protocole de rééducation détaillé destiné à votre kinésithérapeute vous sera fourni. Nous vous conseillons de prendre rendez-vous avec vote kiné le plus tôt possible, afin de débuter la rééducation pré opératoire et pour programmer les séances post opératoires. 

Voici les principaux éléments en termes de chronologie :

• reprise de l’appui et marche :  dès le lendemain de l’opération. Les cannes canadiennes devront être utilisées jusqu’à reprise d’une déambulation correcte ;
• à partir d’un mois et demi : reprise d’activités douces : vélo d’appartement, natation : à un mois et demi ;
• à 3 mois : reprise de la course en terrain plat et des sports en ligne ;
• à partir de 6 mois reprise des sports pivots : cela se fera en fonction de votre récupération. Il n’est pas possible de fixer par avance une date de reprise, de nombreux facteurs étant à prendre en compte.

Dans le service, nous avons travaillé et publié sur l’anatomie, le rôle biomécanique et la reconstruction de ce ligament. L’ensemble de ce travail, correspondant à la thèse d’université (Doctorat Es science) du Dr Neri, est disponible sur ce lien : https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-02186339/document

Les ruptures pluri-ligamentaires du genou sont des lésions fonctionnellement graves qui non traitées évoluent vers des instabilités majeures entrainant une arthrose précoce de genou. Les reconstructions multi-ligamentaires du genou sont des procédures chirurgicales très complexes réalisées à la carte selon l’entité lésionnelle. La récupération après chirurgie nécessite plusieurs mois de rééducation rigoureuse.

A quoi correspond une lésion multi-ligamentaire ? 

Au niveau du genou, il existe 4 plans ligamentaires principaux : 

• le Ligament Croisé Antérieur (LCA) ;
• le Ligament Croisé Postérieur (LCP) ;
• le Ligament Collatéral Médial (LCM) et Posterior Oblique ligament (POL) ;
• le Ligament Collatéral Latéral (LCL) et le complexe du Poplité (tendon du poplité et ligament fibulo-poplité).

Au cours d’un traumatisme chacun de ces ligaments peuvent être endommagés isolément ou de façon associée. Toutes les associations sont possibles. Chaque entité lésionnelle présente des indications thérapeutiques définies. Les techniques chirurgicales de reconstruction multi-ligamentaires sont complexes et variées. Nous disposons pour cela de différents types de greffes dont les choix d’utilisations sont très complexes et vous seront expliqués. 

Comment est fait le diagnostic ?

Le plus souvent il s’agit d’un traumatisme à haute énergie avec une luxation du genou. Le diagnostic est clinique, IRM, et radiologiques (clichés de stress). 

En quoi consiste la chirurgie ?

Chaque entité lésionnelle présente des indications thérapeutiques définies. Les techniques chirurgicales de reconstruction multi-ligamentaires sont complexes et variées. L’objectif est de reconstruire tous les ligaments rompus et incompétents. Pour cela on utilise des transplants ligamentaires. Nous pouvons utiliser une greffe au Tendon Rotulien (TR), au Demi-Tendineux/Droitinterne (DIDT), au Tendon Quadricipital (TQ), au Fascia-Lata (FL) ou une Allogreffe, il est même possible d’utiliser des transplants prélevés sur votre genou controlatéral sain non endommagé. De plus les éventuelles lésions méniscales ou cartilagineuses associées seront traitées dans le même temps si cela est nécessaire. 

Quelles sont les suites post opératoires ?

La kinésithérapie est débutée d’emblée. La rééducation sera poursuivie plusieurs mois chez un kinésithérapeute ou en centre de rééducation. Le centre de rééducation est recommandé. A ce titre, nous avons mis en place une étroite collaboration avec le service de soins de suite réadaptation (SSR) « Le Clos Champirol » En fonction des lésions, la marche sera autorisée ou non. Une attelle d’immobilisation articulée sera à porter pendant 3 mois. La conduite automobile sera reprise après le feu vert de votre chirurgien. La reprise des activités professionnelles sera fonction du travail et des lésions (en général de 45 jours à 3 mois). Même si la ré-athlètisation est commencé à partir de 3 mois. 

La reprise des pratiques sportives de façon autonome est tardive (1 an).

Qu’attendre de la chirurgie ? 

Après un geste multi ligamentaire, une reprise de la vie quotidienne est largement possible. Le résultat attendu est un genou stable et indolore avec une reprise des activités sportives. On peut reprendre dans la grande majorité des cas son activité professionnelle et sportive. Cependant souvent devant ces lésions ligamentaires complexes reconstruites il n’est pas retrouvé le même niveau sportif précédent l’accident. La reprise du sport en compétitions ne peut pas être garantie. Et dans certains cas les plus graves vous pouvez être contraint de modifier vos pratiques sportives.
L’objectif de cette chirurgie est aussi d’éviter l’usure prématurée de votre genou.

Quelles sont les principales complications ?

Lors du traumatisme initial, les deux complications majeurs pouvant survenir sont : la lésion de l’artère poplité (avec des risques d’amputation) et la lésion du nerf fibulaire commun (avec des risques de paralysie et de boiterie).

Il existe des complications chirurgicales: raideur de genou par défaut de rééducation, infection articulaire, thrombose veineuse profonde, un hématome, une algodystrophie, une lésion vasculaire ou nerveuse graves, …

Il peut exister d’autres causes comme des séquelles de traumatismes ayant touché les os, les surfaces articulaires, le ménisque latéral qui a dû être enlevé quelques années auparavant et même les ligaments.

L’excès de poids, la pratique de sports intensifs sont des facteurs favorisants.

Il peut exister d’autres causes comme des séquelles de traumatismes ayant touché les os, les surfaces articulaires, le ménisque latéral qui a dû être enlevé quelques années auparavant et même les ligaments.

L’excès de poids, la pratique de sports intensifs sont des facteurs favorisants.